Konfirmasi Pembayaran Premi

Untuk menghindari daluwarsa Polis Anda (menjadi batal secara otomatis, apabila sampai dengan batas waktu yang telah ditentukan Premi Asuransi belum Anda bayarkan), maka kami sangat menyarankan agar pembayaran premi ini dapat dilakukan SESEGERA mungkin setelah Polis diterima.

Mengenai Pembayaran Premi Asuransi dimaksud harap DISETORKAN LANGSUNG ke Rekening PT Asuransi Adira Dinamika dibawah ini :

	Rek. Bank Danamon Cab. Jkt-Menara BDI A/C No. : 77665420 Atas Nama : PT Asuransi Adira Dinamika
	Rek. Bank BCA Cab. Jkt-Kelapa Gading A/C No. : 7480005541 Atas Nama : PT Asuransi Adira Dinamika

Segera setelah Anda melakukan pembayaran premi diatas, untuk tertibnya Administrasi, kami mohon kesediaannya untuk mengisi "Form Konfirmasi Pembayaran" dibawah ini, yang datanya akan kami teruskan langsung ke Bagian Finance kantor ADIRA Insurance.

No. Polis Asuransi / Sertifikat *
No. Polisi Kendaraan *
Atas Nama *
Jangka Waktu *	sampai dengan
Kota *
Email *
No. HP *
Tanggal Pembayaran *
Bayar ke Bank *	Bank Danamon Bank BCA
Cara Pembayaran *	Pilih Cara Pembayaran ATM Rek. Bank Setor Tunai via Teller Bank Transfer ke Rek Bank Setoran Kliring dari Bank lain (dalam kota) Setoran Inkaso dari Bank lain (luar kota) Mobile / Internet Banking